Demande d’aide financière au programme Elles Centraide

Formulaire de demande d’aide financière du programme Elles Centraide

Nom

Prénom Nom

Adresse

Adresse postale Adresse ligne 2 Ville État / Province / Région ZIP / Code postal Pays

Téléphone

E-mail

Pour quelles raisons souhaitez-vous faire une demande d'aide financière à Elles Centraide?(Nécessaire)

À combien estimez-vous le coût total de vos besoins? Et pour quels besoins précis les fonds seront-ils utilisés (fournitures scolaires, frais de scolarité, achats de vêtements ou de nourriture, etc.)?(Nécessaire)

Avez-vous déjà obtenu de l'aide de Centraide Haute-Côte-Nord Manicouagan?

OUI

NON

Si oui, en quelle (s) année (s)? Et pour quelle (s) raison (s)?

Avez-vous fait une demande auprès d'autres organisations pour vos besoins actuels?

OUI

NON

Si oui, à quelle (s) organisation (s)?

Important

Dans l’optique où Centraide Haute-Côte-Nord Manicouagan accepterait de vous offrir l’aide demandée, vous devrez comprendre que cette aide est relative à une situation particulière vécue et que celle-ci ne pourra pas être récurrente. Vous devez également savoir que d’autres alternatives devront être mises en place pour pallier cette situation dans le futur. Finalement, vous devrez vous engager à débuter une démarche d’aide avec un intervenant social. L’inscription de votre nom fera foi de votre adhésion à cette entente.

Nom du demandeur:

Prénom Nom

Date

Nom du responsable de l'organisation soutenant la demande

Prénom Nom

Nom de l'organisation soutenant la demande:(Nécessaire)