Demande d’aide financière d’urgence au programme Elles Centraide

Formulaire de demande d'aide financière du programme Elles Centraide

Nom
Adresse
Quelles sont vos sources de revenus familiales actuelles?
Avez-vous déjà obtenu de l'aide de Centraide Haute-Côte-Nord Manicouagan?
Avez-vous fait une demande auprès d'autres organisations pour vos besoins actuels?

Important

Dans l'optique où Centraide Haute-Côte-Nord Manicouagan accepterait de vous offrir l'aide demandée, vous devrez comprendre que cette aide est relative à une situation particulière vécue et que celle-ci ne pourra pas être récurrente. Vous devez également savoir que d'autres alternatives devront être mises en place pour pallier cette situation dans le futur. Finalement, vous devrez vous engager à débuter une démarche d'aide avec un intervenant social. L'inscription de votre nom fera foi de votre adhésion à cette entente.
MM slash JJ slash AAAA
Nom du demandeur:
MM slash JJ slash AAAA
Nom du responsable de l'organisation soutenant la demande